发布时间:2024-01-22 来源:【金融维权之家】 阅读:
案例
于某在2021年5月16日首次在某微信公众号投保了某保险公司的百万医疗保险,保单起止日期为21年5月17日到22年5月16日,选择按月缴付保费。首年投保后未进行过理赔,并在22年4月26办理保单续保到23年5月16日,缴纳了续保保单1个月的保费。续保后,于某在22年6月1日报案,称自己在22年4月29日至5月10日以及5月20日至26日,分别两次因食管癌住院,申请在两张保单下分别进行两次住院费用的报销理赔。
报案后,保险公司发起了案件调查,通过调查发现被保险人曾早在2017年1月2日住院,出院诊断为“脑血栓形成、糖尿病、高血压、冠状动脉狭窄”,上述既往病症情况不符合该产品可承保人群范围,如果他投保时进行了如实告知,保险公司会拒保。于是,保险公司积极与于某沟通理赔方案,告知他投保未履行如实健康告知义务,为体现公平交易,充分保障投保人的权益,保险公司承担第一张保单有效期内的第一次住院医疗费用赔偿责任,但自保险公司履行第一次住院赔偿责任后,保单责任终止,退还未到期责任保费并且不承担第二次住院赔偿责任,同时终止续保保单责任,退还第二张保单已缴纳的保险费。
以案说保
保险消费者履行如实告知义务是否影响公平交易权的行使?
本案中,保险公司的处理方式较为友好。实务中,经常发生投保人没有履行如实告知的义务,保险公司对这种情形基本上直接拒赔,甚至可能不会退还保费。本案中的投保人于某在投保时已经患有高血压、糖尿病这样的既往病症,但是因为互联网投保比较便利,成功在网上投保了百万的医疗险,后来因为食管癌住院,并在住院的前三天对保单进行了续保,两次住院后一并向保险公司进行报案,投保人没有在第一次住院出险后及时去报案,反而在最后一次住院后同时申请对两张保单进行索赔。客观来看,投保人投保时极大可能知道自己既往病症,但仍坚持购买,并没有履行如实告知义务,主观上存在故意。保险公司之所以会理赔第一张保单,是因为食管癌与既往病症不存在直接关联,保险公司因此将其定性为重大过失,而非故意,进而进行了理赔。如果保险公司将投保人定性为故意,则可能就直接拒赔。保险公司在理赔时通过调查发现投保人的既往病史,投保人没有履行如实告知义务会影响到保险公司是否决定承保。根据《保险法》第16条第1款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。如果投保人没有履行这个告知义务,会影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率。在投保人故意不履行告知义务的情况下,保险公司既可以解除合同,还可以选择不退还保费。如果是重大过失,保险公司也可以不理赔,但是需要退还保费。有鉴于此,本案中的保险公司在进行理赔时区分了重大过失和故意,进行了合理评估。