案例

于某在2021年5月16日首次在某微信公众号投保了某保险公司的百万医疗保险，保单起止日期为21年5月17日到22年5月16日，选择按月缴付保费。首年投保后未进行过理赔，并在22年4月26办理保单续保到23年5月16日，缴纳了续保保单1个月的保费。续保后，于某在22年6月1日报案，称自己在22年4月29日至5月10日以及5月20日至26日，分别两次因食管癌住院，申请在两张保单下分别进行两次住院费用的报销理赔。

报案后，保险公司发起了案件调查，通过调查发现被保险人曾早在2017年1月2日住院，出院诊断为“脑血栓形成、糖尿病、高血压、冠状动脉狭窄”，上述既往病症情况不符合该产品可承保人群范围，如果他投保时进行了如实告知，保险公司会拒保。于是，保险公司积极与于某沟通理赔方案，告知他投保未履行如实健康告知义务，为体现公平交易，充分保障投保人的权益，保险公司承担第一张保单有效期内的第一次住院医疗费用赔偿责任，但自保险公司履行第一次住院赔偿责任后，保单责任终止，退还未到期责任保费并且不承担第二次住院赔偿责任，同时终止续保保单责任，退还第二张保单已缴纳的保险费。

以案说保

保险消费者履行如实告知义务是否影响公平交易权的行使？

本案中，保险公司的处理方式较为友好。实务中，经常发生投保人没有履行如实告知的义务，保险公司对这种情形基本上直接拒赔，甚至可能不会退还保费。本案中的投保人于某在投保时已经患有高血压、糖尿病这样的既往病症，但是因为互联网投保比较便利，成功在网上投保了百万的医疗险，后来因为食管癌住院，并在住院的前三天对保单进行了续保，两次住院后一并向保险公司进行报案，投保人没有在第一次住院出险后及时去报案，反而在最后一次住院后同时申请对两张保单进行索赔。客观来看，投保人投保时极大可能知道自己既往病症，但仍坚持购买，并没有履行如实告知义务，主观上存在故意。保险公司之所以会理赔第一张保单，是因为食管癌与既往病症不存在直接关联，保险公司因此将其定性为重大过失，而非故意，进而进行了理赔。如果保险公司将投保人定性为故意，则可能就直接拒赔。保险公司在理赔时通过调查发现投保人的既往病史，投保人没有履行如实告知义务会影响到保险公司是否决定承保。根据《保险法》第16条第1款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如果投保人没有履行这个告知义务，会影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率。在投保人故意不履行告知义务的情况下，保险公司既可以解除合同，还可以选择不退还保费。如果是重大过失，保险公司也可以不理赔，但是需要退还保费。有鉴于此，本案中的保险公司在进行理赔时区分了重大过失和故意，进行了合理评估。